PDCA持续改进后修订制度		修订制度增加：手卫生依从性监管要求；医院手卫生管理工作流程；手卫生洗手操作考核评分表
重修时间：	2016.3.3	发文部门	院感管理科	下发时间	2016.5.30
制定人：	应玉瑛

一、执行手卫生规范基本要求

1、本制度适用于医院全体员工。

2、全院职工都必须认真执行WS／T 313《医务人员手卫生规范》，掌握“规范”相关知识，熟练行“六步”洗手法洗手，并应用于临床工作中。

3、临床各科室必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手。

4、重点部门如： 手术室、病房、外科门诊、门诊手术室、特需门诊、种植科儿童科、预防科、牙周科、黏膜科、牙体牙髓科、综合门诊、急诊室、供应室、检验科等必须安装非手触式水龙头开关。

5、洗手使用一次性包装的洗手液，禁止将洗手液直接添加到未使用完的一次性容器中。非临床一线辅助科室和机关部门可使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

6、洗手后应使用医院配备的干手纸巾，不可采用造成二次污染的其他干手方法。外科手卫生消毒干手时可采用消毒小方巾。手消毒剂的包装应注意避免造二次污染。

7、院感管理科每季度对各科室抽样进行手卫生洗手、消毒效果的监测。所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与卫生手消毒效果达到《医务人员手卫生规范》要求。

8、医务人员应当按“规范”要求执行，做到二前三后：接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；接触患者后；接触血液、体液后；离开患者周围环境后。

9、医务人员手无可见污染物时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

10、医务人员在下列情况时应先洗手后进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入多重耐药菌感染的隔离病房和传染病隔离病房等前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微

生物污染的物品后；

（4）直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

11、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

12、手术前（包括门诊手术前），医务人员必须按外科手消毒要求实施。

二、医务人员洗手的方法

13、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

14、取适量洗手液或者肥皂，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

15、洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

16、手洗净后应使用一次性纸巾擦干双手。外科手消毒洗手后应用灭菌小方巾擦干双手。

17、认真揉搓双手不于少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为“六步”洗手法。

即：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

（2）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

（3）手心对手背沿指缝相互揉搓，双手左右交换进行；

（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，双手左右交换进行；

（5）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，双手左右交换进行；

（6）右手握住左手大拇指旋转揉搓，双手左右交换进行；

（7）第7步是夏季工作手腕部位暴露时及必要时增加对手腕的清洗。

18、医务人员卫生手消毒的方法

（1）按产品说明取量速干手消毒剂于掌心；

（2）严格按照“六步”洗手的揉搓步骤进行揉搓；揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

19、医务人员手卫生标准

（1）卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm²

（2）外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm²

三、手卫生依从性监管要求

20、医院院感科管理科监督科室院感管理小组做好医务人员手卫生依性提高工作，每季定期抽查科室医护人员手卫生依从性，检查方式可明查和暗访，并统计分析、通报。

22、科室院感管理小组应制定考核标准，每月有科室每位人员手卫生依从性考核情况，并每季进行统计，掌握本科室医务人员手卫生依从率，持续改进工作，着实提高医务人员手卫生依从性。

23、实行院科二级手卫生操作及知识培训、依从性调查考核，院感管理科每年度至少一次，科室每季度一次。强化知识与操作准确性，考核结果有统计分析有改进工作记录等资料。

四、医院手卫生管理工作流程图（见附图）

五、院级质控检查标准（见附表）

南昌大学附属口腔医院院感管理科修定    2016年5月30日