一、基本情况

姓名

性别

年龄/工龄

/

职 业

身份证号

暴露者联系方式

工作单位

单位联系人及联系方式

发生时间

发生地点

暴露时从事何种活动

是否接受过艾滋病安全操作培训：是□  否□

二、暴露方式

（一）接触暴露

1.皮肤：无破损□   有破损□

2. 黏膜□

3.  接触部位

4. 接触面积

cm²

5.  暴露量和时间

暴露量小□    暴露量大□

时间短□   时间长□

6.  污染物来源

（1）血液□

（2）何种体液：

（3）其它:

（二）针刺或锐器割伤

1.  何种器械

（1）空心针□

（2）实心针□

（3）其它:

2.  损伤程度、危险度

表皮擦伤、针刺，低危 □

伤口较深、器皿上可见血液，高危□

3.  污染物来源

（1）血液□

（2）何种体液:

（3）其它:

（三）其它方式

致伤方式

抓伤□   咬伤□   其它：

破损、出血：有□     无□

三、暴露源状况

（一）实验室样品

1.血液□

2.何种体液:

3.其它:

4.病毒含量:滴度低（<1500cp/ml）□  滴度高□

5.其它情况:

（二）HIV感染者或艾滋病病人

姓名

性 别

身份证号

感染确诊时间

患者病情

无症状HIV感染者□

有症状，但未发展到艾滋病期□

艾滋病期□

病毒载量

CD4细胞计数

（三）暴露源检测机构情况

检测机构名称

检测时间

备注：

四、暴露后紧急处理

（一）皮肤

1.清水冲洗□

2.是否用肥皂：是□   否□

3.是否挤出损伤处血液: 是□   否□

4.消毒药物:          

5.冲洗时间:    分钟

（二）黏膜

1.生理盐水冲洗□

2.清水冲洗□

3.其它液体冲洗:

4.冲洗时间:      分钟

备注：

五、评估

（一）暴露级别

1级暴露  □

2级暴露□

3级暴露□

（二）暴露源头严重程度

轻度□

重度□

不明□

评  估  人:

六、暴露后预防性治疗方案

1.是否需要预防性用药：是□      否□

2.用何种药物及用量

（1）

（2）

（3）

3.预防性用药实施机构名称

4.开始用药时间

5.停止用药时间

6.因毒副作用,修改治疗方案

7.副作用

肝功能检查

肾功能检查

七、症状

暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状：是□            否□

何种症状

持续时间

备注：

八、HIV血清学检查

项目

日期

结果

检测机构

采血人

证明人

检验人

暴露24小时内

4周

8周

12周

6个月

1年（必要时）

备注：

九．结论

1.暴露后未感染HIV □

2.暴露后感染HIV □

备注：（如暴露者在暴露前、后6个月内发生过可能感染艾滋病病毒的其它高危行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进一步做分子流行病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。）