姓名

性别

出生

年月

（贴照片处）

职称

职务

最后

学历

工作单位

医院

级别

毕业院校

通讯地址

邮编

办公电话

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从事专业领域

1.

2.

学习经历

工作经历

起始时间

工作单位

职务/职称

学术任职

近5年

主要业务成绩

近5年参加的省级以上卫生行政部门组织医院检查工作（如未参加，可不填写）

活动名称

活动组织单位

专家承诺

我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。我愿意承担国家临床重点专科评估工作，并保证严格遵守相关规定，作到客观公正，遵守有关保密规定。

                                   本人签字：

                                                年   月   日

所在单位推荐意见

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负责人签字：        （盖章）

年   月    日